Sensibilidade Não-Celíaca ao Glúten

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A doença celíaca é uma doença de caracter inflamatório crónico do intestino delgado que afecta 1% da população.1

 

A patologia pode ser definida como um estado de resposta imunológica intensificada ao glúten ingerido (do trigo, aveia, cevada e centeio) em indivíduos geneticamente susceptíveis.2

 

O padrão-ouro do diagnóstico da doença celíaca é a demonstração da atrofia de vilosidades em biópsias duodenais, com sorologia celíaca (anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual) tendo um papel de apoio.2,3

O pilar do tratamento da doença celíaca é a adesão vitalícia a uma rigorosa dieta livre de glúten, que leva a melhorias no desfecho clínico, no bem-estar psicológico e na qualidade de vida dos pacientes.2

Quando se fala em glúten, falamos de uma mistura de proteínas que estão presentes no trigo, no centeio, na aveia e na cevada, sendo que, as massas, os bolos, os biscoitos, o pão e a cerveja contêm grandes quantidades dessa proteína. Agora, se observarmos a nossa alimentação diária, chegamos à triste conclusão que o glúten está presente em quase todos os alimentos industrializados, alimentos estes que consumimos constantemente.

Antes de entrar em pormenores, segue-se uma lista de sintomas associados à sensibilidade ao glúten não-celiaca:

– dores e distensão abdominal
– refluxo gástrico
– edema
– obstipação
– flatulência
– dificuldade em ganhar ou perder peso
– anemia por defîciência de ferro
– dores de cabeça/enxaquecas
– dores nas articulações e ossos
– depressão,irritabilidade, variações de humor
– dificuldade de engravidar
– problemas respiratórios
– aftas
– intolerância a lactose
– acne e rosácea
– perda de cabelo
– hipoglicemia

 

O glúten nas pessoas intolerantes impede a absorção de nutrientes, o que se torna num grande problema na altura do diagnóstico, porque ao despontar uma enorme variedade de sintomas, torna-se difícil chegar ao seu correcto diagnóstico, havendo dificuldade em relaciona-lo com a alimentação.

Já tive diversos pacientes que melhoraram muito das suas patologias quando deixaram de consumir glúten. Eu mesma, que sofro de espondilite anquilosante em que outrora nem me podia mexer e que tomava comprimidos atrás de comprimidos, hoje em dia, após ter retirado o leite e o glúten da minha alimentação, posso afirmar alegremente que já não sei o que são essas dores extremas.

Experimenta trocar o pão da tua dieta por pães sem glúten ou por farelos de linhaça, amaranto e quinoa, frutas ou sumos.

 

Um dado importante é que quem tem intolerância ao trigo/glúten, geralmente também o é à lactose, pois quanto menos se digere o trigo/glúten, maior é a dificuldade em digerir a lactose e as proteínas do leite.

 

Um crescente problema encontrado na prática clínica é o diagnóstico de pacientes que reclamam sintomas relacionados ao glúten na ausência de marcadores diagnósticos de doença celíaca, com sorologia celíaca negativa e biópsias duodenais normais.

Esses pacientes representam um dilema diagnóstico para os gastrenterologistas e clínicos gerais e, no passado, foram descritos como pertencentes a “terra de ninguém” devido à incerteza do diagnóstico.9

 

Um estudo cruzado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou a existência de sensibilidade ao trigo em pacientes sem doença celíaca:

920 pacientes com sintomas de síndrome do intestino irritável foram submetidos a uma dieta de eliminação padrão de quatro semanas (trigo, leite de vaca, ovos, tomate, chocolate e qualquer outra hipersensibilidade alimentar conhecida) e a um desafio cruzado com um período de washout de uma semana.12

Um terço dos pacientes (n=276) apresentou sensibilidade clínica e estatisticamente significativa ao trigo e não ao placebo, com piora da dor abdominal, distensão abdominal e consistência das fezes.

 

As evidências, portanto, sugerem que, mesmo na ausência de doença celíaca, produtos à base de glúten podem induzir sintomas abdominais que se apresentam como síndrome do intestino irritável.

O reconhecimento de que as reações ao glúten não se limitam à doença celíaca levou ao desenvolvimento de um documento de consenso em 2012 entre um grupo de 15 especialistas internacionais.

Sugeriu-se uma nova nomenclatura e classificação, com três condições induzidas pelo glúten – doença celíaca, alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca.13

A alergia ao trigo é definida como uma reacção imunológica adversa às proteínas do trigo mediada por IgE – pode apresentar-se com:

– sintomas respiratórios: “asma do padeiro” ou rinite – mais comum em adultos;
– alergia alimentar: sintomas gastrintestinais, urticária, angioedema ou dermatite atópica – principalmente em crianças, dificuldade em ganhar/perder peso;
– Urticária de contacto.

…Os testes para alergia ao trigo incluem dosagem sérica de IgE ou testes cutâneos para o trigo. A sensibilidade ao glúten não celíaca é uma forma de intolerância ao glúten quando a doença celíaca e a alergia ao trigo foram excluídas.13

 

A prevalência de sensibilidade ao glúten não celíaca foi relatada em 6% com base na experiência da clínica Maryland (onde, entre 2004 e 2010, 5.896 pacientes consultaram, sendo que 347 atenderam aos critérios para sensibilidade ao glúten não celíaca).13

Contudo, a verdadeira prevalência na população geral é desconhecida. Além disso, não existem biomarcadores específicos para identificar a sensibilidade ao glúten não celíaca e o desfecho a longo prazo para esses pacientes não é conhecido.

 

Sensibilidade ao glúten não celíaca é uma expressão genérica e pode incorporar uma grande variedade de possíveis aspectos clínicos.14

Dados da clínica Maryland (n=347)13 e uma avaliação de 78 pacientes italianos com sensibilidade ao glúten não celíaca15 mostram que os indivíduos podem associar a ingestão de glúten a sintomas intestinais como desconforto abdominal, distensão abdominal, dor e diarreia (também consistentes com a síndrome do intestino irritável) ou a uma variedade de sintomas extraintestinais, como dores de cabeça, “mente nebulosa”, depressão, fadiga, dores musculoesqueléticas e erupções cutâneas.

Algumas investigações têm sugerido que, embora os pacientes com doença celíaca demonstrem uma resposta imune inata (inespecífica) e outra adaptativa (específica, mediada por células T e anticorpos) à exposição ao glúten, aqueles com sensibilidade ao glúten não celíaca parecem demonstrar apenas uma resposta inata.16,17

 

Glúten versus outros componentes do trigo

 

Também há incerteza sobre se é a eliminação do glúten especificamente que beneficia os pacientes, ou se outro componente do trigo é o culpado.

A opinião de especialistas(8,18) e um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo com repetição do desafio (19) sugere que os frutanos fermentáveis (hidratos de carbono presentes no trigo) podem provocar sintomas gastrointestinais em pacientes com síndrome do intestino irritável.

Assim, a eliminação do glúten pode, inadvertidamente, estar a reduzir a ingestão de frutanos, que interagem com a microbiota intestinal, havendo produção de gases e fermentação.(8,18,19)

As evidências actuais que indicam a eliminação de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis para síndrome do intestino irritável podem sobrepor-se a uma dieta livre de glúten.20,21

Recentemente, um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com repetição do desafio avaliou 34 pacientes com síndrome do intestino irritável nos quais a doença celíaca foi excluída e que haviam tido os seus sintomas controlados por uma dieta livre de glúten. Num período de seis semanas, um número significativamente maior do grupo exposto a produtos contendo glúten, mas especificamente preparados livres de FODMAPs (e, portanto, de frutanos) relatou uma deterioração clinicamente significativa dos sintomas, incluindo dor abdominal, distensão abdominal, satisfação com a consistência das fezes e cansaço.22

Os indivíduos não apresentaram evidências de inflamação ou danos intestinais ao serem desafiados com glúten e, assim, nenhuma pista sobre o mecanismo fisiopatológico envolvido foi obtida. Embora o número de participantes nesse estudo fosse pequeno, os resultados sugerem que o glúten propriamente pode induzir sintomas gastrintestinais em indivíduos com sensibilidade ao glúten não celíaca. Estudos multicêntricos maiores ajudariam a substanciar esses achados e talvez delinear melhor a sensibilidade dos pacientes ao glúten e aos frutanos.

 

O que devemos fazer na incerteza?

Com o aumento do consumo mundial da “dieta mediterrânea”, os médicos estão cada vez mais expostos a pacientes com distúrbios relacionados ao glúten. Para pacientes que relatam intolerância ao trigo ou sensibilidade ao glúten, exclua doença celíaca (com anticorpos antiendomísio e/ou antitransglutaminase tecidual e biópsias duodenais em uma dieta contendo glúten) e alergia ao trigo (dosagem sérica de IgE ou teste cutâneo para trigo).

Os pacientes com resultados negativos devem ser diagnosticados com sensibilidade ao glúten não celíaca. Eles beneficiam-se sintomaticamente com uma dieta livre de glúten, mas devem ser informados de que a sensibilidade ao glúten não celíaca é uma entidade clínica reconhecida há pouco tempo, cujo curso natural e cuja fisiopatologia ainda não são totalmente compreendidos.

 

REFERÊNCIAS
1 Sanders DS, Patel D, Stephenson TJ, Ward AM, McCloskey EV, et al. A primary care cross-sectional study of undiagnosed adult coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:407-13.
2 Hopper AD, Hadjivassiliou M, Butt S, Sanders DS. Adult coeliac disease. BMJ 2007;335:558-62.
3 Hopper AD, Cross SS, Hurlstone DP, McAlindon ME, Lobo AJ, et al. Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool. BMJ 2007;334:729.
4 Painter K. Gluten-free diets gaining in popularity. USA Today 2008 Aug 17.
5 Di Sabatino A, Corazza GR. Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility? Ann Intern Med 2012;156:309-11.
6 Rubio-Tapia A, Ludvigsson JF, Brantner TL, Murray JA, Everhart JE. The prevalence of celiac disease in the United States. Am J Gastroenterol 2012;107:1538-44
7 Tanpowpong P, Ingham TR, Lampshire PK, Kirchberg FF, Epton MJ, et al. Coeliac disease and gluten avoidance in New Zealand children. Arch Dis Child 2012;97:12-6.
8 Ferch CC, Chey WD. Irritable bowel syndrome and gluten sensitivity without celiac disease: separating the wheat from the chaff. Gastroenterology 2012;142:664-6.
9 Verdu EF, Armstrong D, Murray JA. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: the “no man’s land” of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2009;104:1587-94.
10 Kaukinen K, Turjanmaa K, Mäki M, Partanen J, Venäläinen R, et al. Intolerance to cereals is not specific for coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2000;35:942-6.
11 Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, Pearce A, Ward AM, et al. Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care. Lancet 2001;358:1504-8.
12 Carroccio A, Mansueto P, Iacono G, Soresi M, D’Alcamo A, et al. Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebocontrolled challenge: exploring a new clinical entity. Am J Gastroenterol (forthcoming).
13 Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med 2012;10:13.
14 Volta U, De Giorgio R. New understanding of gluten sensitivity. Nat Ver Gastroenterol Hepatol 2012;9:295-9.
15 Volta U, Tovoli F, Cicola R, Parisi C, Fabbri A, Piscaglia M, et al. Serological tests in gluten sensitivity (nonceliac gluten intolerance). J Clin Gastroenterol 2012;46:680-5.
16 Sapone A, Lammers KM, Mazzarella G, Mikhailenko I, Cartenì M, et al. Differential mucosal IL-17 expression in two gliadin-induced disorders: gluten sensitivity and the autoimmune enteropathy celiac disease. Int Arch Allergy Immunol 2010;152:75-80.
17 Sapone A, Lammers KM, Casolaro V, Cammarota M, Giuliano MT, et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med 2011;9:23.
18 Pimentel M, Chang C. Inflammation and microflora. Gastroenterol Clin North Am 2011;40:69-85.
19 Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:765-71.
20 Biesiekierski JR, Rosella O, Rose R, Liels K, Barrett JS, Shepherd SJ, et al. Quantification of fructans, galacto-oligosacharides and other shortchain carbohydrates in processed grains and cereals. J Hum Nutr Diet 2011;24:154-76.
21 Barrett JS, Gibson PR. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Therap Adv Gastroenterol 2012;5:261-8.
22 Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2011;106:508-14.

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